Сравнительная характеристика методов хирургического лечения сколиозов

Сравнительная характеристика методов хирургического лечения сколиозов
В статье проводится сравнительное описание авторского и других методов хирургического лечения искривлений грудной клетки (сколиозов и кифозов). Методика А.А.Карпушина, основанная на использовании физиологических законов, полностью исключает травму позвоночника. В этом её отличие от всех других способов хирургических операций по поводу сколиоза, которые сопровождаются тяжелыми и опасными травмами позвоночника. С сожалением нужно отметить, что отечественная ортопедия традиционно использует только зарубежные методики и конструкции, игнорируя отечественные разработки. В результате техническое обеспечение операций на позвоночнике при сколиозах на сегодняшний день целиком зависит от поставок из-за рубежа.

Краткий исторический обзор

Автор А.А.Карпушин имел возможность наблюдать развитие хирургических методов лечения сколиозов с 60-годов прошлого века, т.е. практически с самого начала, лично контактируя с ведущими отечественными ортопедами – Г.А.Илизаровым, Л.Л.Роднянским, А.И.Казьминым, Л.Л.Цивьяном и многими другими выдающимися учёными.

Многие из методов за эти 50 лет канули в Лету, хотя на них возлагались большие надежды, а появление восторженно приветствовалось ортопедами. На эти методы возлагались большие надежды, иногда им придавалось эпохальное значение, и они расценивались как окончательное решение проблемы сколиозов. Некоторые из них провозглашались «золотым стандартом», лучше которого ничего быть не может, и которые только и имеют право применяться при лечении искривлений позвоночника. Однако опыт показал, что многие из них иногда приносили больше вреда, чем пользы. Но хирургия позвоночника стремительно развивалась.

Стало ясно, что прогрессирование сколиоза можно остановить только хирургической операцией с применением металлической конструкции. Не оправдала надежд так называемая «костная аутопластика» рёбрами, трансплантатами, взятыми из бедра, голени самого пациента или от другого человека, не удерживает позвоночник от искривления. Попытки лечить сколиоз специальной гимнастикой, корсетами Шено и т.д. также не увенчались успехом. Постепенно были найдены возможности выпрямления искривлённого позвоночника, однако многие проблемы до сих пор остаются нерешёнными

Основной ошибкой является оставшийся с давних времён и до настоящего времени взгляд на сколиоз как на искривление позвоночника, поэтому выпрямление его провозглашается целью хирургической операции. Но просто выпрямить искривлённый позвоночник невозможно, потому что этому препятствует надёжная, созданная Богом и Природой анатомическая структура, рассчитанная на сто и более лет функционирования и удерживающая его в прямом положении. Однако, с точки зрения современных ортопедов, анатомия не может быть препятствием для хирурга в его стремлении выпрямить позвоночник. Для этого нужно «всего лишь» устранить всё то, что мешает хирургу. Не дают выпрямить позвоночник межпозвонковые диски, рёбра, суставы между позвонками, связки. Их можно устранить с помощью обычного молотка, зубила и наркоза, и таким образом сделать позвоночник подвижным ( «мобилизованным»). «Мобилизованный» позвоночник уже можно легко выпрямить,а затем закрепить в прямом положении металлической конструкцией («стабилизировать»).

К сожалению, такой взгляд на хирургическое лечение сколиоза считается непреложной истиной в мировой ортопедической практике до сегодняшнего дня, в том числе, и в России. Изобретена даже формула современного хирургического лечения сколиоза – «мобилизация+стабилизация».

Особенностью позвоночника является уникальная по сложности анатомия, которая обеспечивает защиту важнейшего командного центра организма – спинного мозга - и одновременно представляет собой очень прочную подвижную систему, благодаря которой достигается свобода передвижения. Поэтому вмешательство на позвоночнике должно быть чрезвычайно ответственным и деликатным, чего нельзя сказать про современные способы хирургических операций. С так называемой «деструктивной хирургией» я согласиться не могу. Целью хирургической операции, по моему мнению, должно являться не выпрямление позвоночника любой ценой, даже через его разрушение, а выпрямление (коррекция) всей грудной клетки. Механизмом выпрямления позвоночника должна быть управляемая деротация. т.е. поворот ротированных позвонков в зоне искривления в физиологическое положение. При этом позвоночник и грудная клетка выпрямляются без какого бы ни было повреждения. На этом мы остановимся подробнее чуть ниже.

Хирург не имеет права повреждать позвоночник ради его выпрямления, аргументируя невозможностью сделать иначе. Я утверждаю, что грудную клетку – а позвоночник является лишь частью грудной клетки – можно выпрямить без какого бы ни было повреждения. Позвоночник при этом используется только в качестве рычага для приложения силы и выпрямляется без какого-нибудь насилия.

Физиологические механизмы развития сколиоза

На основании многолетнего опыта и изучении литературы, посвящённой искривлениям позвоночника, автор пришел к заключению, что в большинстве случаев позвоночник искривляется вторично, будучи здоровым при рождении. Возможность искривления определяется подвижностью позвоночника, а не его патологией. Иногда причиной являются и врождённые заболевания, которые встречаются сравнительно редко. Независимо от причины, искривления позвоночника развиваются по одинаковой схеме, в основе которой лежит возможность ротации позвонков, т.е. поворот вокруг вертикальной оси. Именно ротация позвонков даёт возможность изгибания позвоночника в норме, потому что без поворота позвонков вокруг вертикальной оси согнуть позвоночник во фронтальной плоскости невозможно. Ротация имеет строго определённые физиологические пределы, за которыми начинается патология.

Сколиоз развивается тогда, если по неизвестной причине одна половина грудной клетки ребёнка начинает расти медленнее другой. Возникает постоянная удерживающая сила, когда позвоночник неизбежно изгибается в ту сторону, которая отстаёт в росте. При этом часть позвонков начинают поворачиваться вокруг вертикальной оси. Более узкая часть позвонка (дужки и остистые отростки) устанавливается в отстающую в росте сторону, т.е. в зону искривления. Отставание в скорости роста при сколиотической болезни продолжается несколько лет и усиливается в период бурного роста ребёнка (10-14 лет). Ротация позвонков постепенно увеличивается, происходит необратимое изменение костной структуры позвонков, и позвоночник закрепляется в порочном положении. Таким образом, для эффективного лечения прогрессирующего сколиоза нужно соблюдение следующих обязательных условий:
  1. Выровнять скорость роста правой и левой половины грудной клетки
  2. Устранить ротацию позвонков, т.е. произвести деротацию
  3. Закрепить позвонки в нормальном положении и устранить возможность их дальнейшей ротации

Это можно сделать в детском возрасте, когда ребёнок растёт. Операцию необходимо делать на ранних стадиях заболевания, и для этого конструкция должна расти вместе с ребёнком, т.е. быть подвижной. Неподвижная конструкция будет препятствовать росту позвоночника и вместо пользы приносить большой вред. Но здесь возникает другая проблема. Подвижность может быть причиной нагноения со всеми вытекающими последствиями. По этой причине все конструкции, за исключением российской, сконструированы так, что в них нет подвижности

Получается, что подвижную конструкцию (опасность нагноения), и неподвижную (препятствует росту) ставить нельзя. Этот замкнутый круг разорвать не удавалось до сих пор, хотя такие попытки предпринимались. Например, предлагалось поэтапно, с интервалами в полгода – год, раскручивать и удлинять конструкцию (американские методики). Для этого придумано много инженерных решений, в том числе соединители (коннекторы) для стержней, однако удлинение конструкции таким способом не выдерживает критики, т.к. требует многократных операций. Ближе всех к решению проблемы подвижности подошёл в России проф. Л.Л.Роднянский, который предложил скользящую вдоль позвоночника однопластинчатую конструкцию. Затем эту идею развивали его ученики, которые предложили двухпластинчатый скользящий эндокорректор. Это был шаг вперёд, однако неизбежное повреждение заднего отдела позвоночника, частое появление свищей в послеоперационном периоде и некоторые другие существенные недостатки не позволили воплотить эту идею в широкую практику.

Обоснование методики автора А.А.Карпушина

Методика А.А.Карпушина для лечения искривлений позвоночника основывается на принципах, изложенных на этом сайте. Эти принципы просты и понятны. Основной принцип «Non nocere!» - «не навреди!» - является законом, который должен неукоснительно соблюдаться любым врачом, независимо от его специальности. В хирургии позвоночника это имеет особое значение. Исходя из основополагающего принципа - «не навреди!» - мною разработана методика хирургического лечения, не повреждающая позвоночник. В ней предполагается использовать физиологическую пластичность организма. Хирургическое вмешательство минимально. Оно ограничивается только доступом к дужкам позвонков и установке растущей упругой конструкции. Никаких травм позвонкам не наносится. После установки конструкции рана ушивается. Дужки являются самыми прочными элементами позвонков, что и обусловило их выбор для крепления конструкции.

Пластичность тканей очень высока у растущего ребёнка. Использование этой особенности организма ребёнка даёт возможность целенаправленно воздействовать на него, в том числе, с целью лечения и профилактики деформаций грудной клетки. Для лечения по авторской методике необходимы следующие условия:
  1. Иметь растущую конструкцию
  2. Создать постоянную дистракцию (вытяжение) для целенаправленного воздействия на растущий позвоночник в течение всего периода роста ребёнка.. Это ключевое условие, т.к. однократное воздействие на позвоночник при мануальной терапии, скелетном вытяжении, массаже, лечебной физкультуре и т.д. неэффективно. Для создания постоянной дистракции в методике используется упругая многопластинчатая конструкция
  3. Применить надёжное крепление конструкции к позвоночнику, чтобы препятствовать ротации позвонков и не лишать растущего ребёнка возможности вести нормальный образ жизни. Для этого используется множество точек крепления (до 28), благодаря чему нагрузки на позвонки распределяются равномерно. Это служит гарантией сохранности дужек и исключает смещение конструкции
  4. Основной целью операции должен быть целенаправленный поворот (деротация) позвонков вокруг вертикальной оси. Деротация позволяет выпрямить позвоночник и грудную клетку без какого бы то ни было повреждения. Возможность управляемой деротации заложена в нашей конструкции и отсутствует в зарубежных аналогах
Предлагаю формулу для лечения сколиоза: «деротация+дистракция+подвижная стабилизация».

Крепление конструкции к позвоночнику

Крепление конструкции к позвоночнику должно быть надёжным и нетравматичным. Крючки предложил в 1961 году Р.Харрингтон.
Для увеличения фотографии нажмите на неё
Они долгое время применялись для прикрепления конструкции к позвоночнику, но не оправдали себя. Крючок Харрингтона довольно массивный, но основным его недостатком является ненадёжность крепления к позвоночнику
Крючок ничем не фиксируется к дужке и часто выскальзывает из места крепления. Поэтому после операции с применением крючков Харрингтона было много осложнений и наблюдалось частое смещение конструкции
В связи с частыми смещениями стали применять два крючка, установленных навстречу друг другу. Установка крючков из-за их массивности требовала рассечения связок между позвонками (т.н. «жёлтых связок»), соединяющих дужки. Кроме того, часто приходилось жертвовать суставными отростками позвонков, т..к. крючки Харрингтона не помещались на небольшом пространстве дужки. Но негативное отношение к крючкам закрепилось не только в ортопедическом сообществе, но и среди пациентов. Неоправданность такого мнения очевидна из нижесказанного.
В нашей конструкции используется крепление крючками фирмы Медилар, предложенными проф. Л.Л.Роднянским и разработанными группой инженеров завода «Красмаш» в 80 годы 20-го века.Крючки Роднянского гораздо меньше крючков Харрингтона, имеют анатомически обоснованную форму.

Главное отличие заключается в надёжности крепления крючка Роднянского к дужкам
В верхней части дуги крючка Роднянского имеется отверстие с резьбой, в которое ввинчивается тонкая (4 мм) стойка. Она плотно прижимает крючок к дужке и не позволяет ему сместиться. Часто стойка просверливает дужку и образует струбцину, при которой смещение крючка становится невозможным. Крючок вводится в так называемое «резервное» пространство позвоночного канала, где нет спинного мозга. Во время введения он скользит по передней поверхности дужки и занимает очень незначительное пространство позвоночного канала. Опасность повреждения спинного мозга практически отсутствует. В моей практике таких осложнений не было. За всю историю применения крючки Роднянского ни разу не ломались. Поэтому мнение о частых смещениях или поломках нашей конструкции является надуманным и распространяется теми, кто никогда её не видел и не применял. Дужка является наиболее прочной частью позвонка, поэтому выбрана в качестве точки крепления конструкции к позвоночнику.