Карпушин А.А. - лечение сколиоза у детей и взрослых

Лечение идиопатических сколиозов по зарубежным методикам и технологиям (фирмы ”DePuy”, “Medtronic Sofamor Danec”- США; CDi – Франция и др.)

Попытки лечить сколиоз хирургическими методами предпринимались с 19 века, но только в 20 веке хирургия сколиозов начала развиваться, опираясь на возросшие возможности хирургии. В 1961 году Р. Харрингтон (США) предложил конструкцию для лечения сколиозов, которая в различных модификациях применялась почти 40 лет. Но с накоплением опыта в ней выявились серьёзные недостатки, теперь она уже не применяется. На смену пришли конструкции различных фирм, но многие принципы лечения сохранились неизменными с прошлого века.

Первое. Основным заблуждением является цель операции - выпрямление позвоночника. Однако, если позвоночник уже искривлён, его невозможно выпрямить.Для выпрямления позвоночника производится его «мобилизация».

Операция обычно производится в два этапа: На первом этапе удаляют диски между 3-6 позвонками и часть тел позвонков. Для этого вскрывается грудная клетка и при необходимости отсекается диафрагма от задней поверхности грудной клетки. Из-за большой кровопотери и тяжелого состояния пациента установку конструкции производят вторым этапом не ранее, чем через две недели. На втором этапе удаляют суставные отростки между позвонками, остистые отростки 15-16 позвонков, удаляют 1 -2 ребра. Так достигается подвижность позвоночника. Затем устанавливается та или иная конструкция. Аутотрансплантаты используются для создания «костного футляра» вокруг конструкции.

Второе. Ошибочной является рекомендация приступать к хирургическому лечению сколиозов после окончания роста, когда уже завершается формирование искривлений позвоночника и грудной клетки, хотя хорошо известно, что период роста ребёнка является оптимальным для оперативного лечения, а к окончанию роста деформации становятся необратимыми. Рекомендация обусловлена тем, что у ортопедов не было и нет конструкций, которые могли бы расти вместе с ребёнком. Имплантация неподвижных конструкций растущим детям недопустима, она приносит больше вреда, чем пользы. Растущие конструкции есть только в России, но этот факт пока игнорируется.

Зарубежные методики при лечении сколиозов предусматривают не только «мобилизацию», но и «стабилизацию»позвоночника. Чтобы увидеть, что это такое, приведены рисунки нормального позвонка и что от него остаётся при использовании зарубежных методик.

Нормальный позвонок и соединение его с соседними позвонками. Отростки позвонков и диски между ними образуют очень устойчивую систему, в которой движения отдельного позвонка ограничены, а их общий объём позволяет совершать движения в любой плоскости. Переместить позвонки относительно друг друга физически невозможно, если только их не сломать или не разрушить связи между ними.
Для увеличения фотографии нажмите на неё
Позвонок в норме
Позвонок в норме
Межпозвонковый сустав
Межпозвонковый сустав
Межпозвонковые диски вид спереди и в разрезе
Межпозвонковые диски вид спереди и в разрезе
Межпозвонковые диски вид спереди и в разрезе
Межпозвонковые диски вид спереди и в разрезе


Последовательно удалим анатомические структуры, которые препятствуют выпрямлению позвоночника, если он искривлён при сколиозе, как это делается при операциях по зарубежным методикам:

Для увеличения фотографии нажмите на неё
Удалён остистый отросток
Удалён остистый отросток
Удалены суставные отростки (4)
Удалены суставные отростки (4)
Удалены межпозвонковые диски
Удалены межпозвонковые диски
Удалены межпозвонковые диски
Удалены межпозвонковые диски
В результате позвоночник становится подвижным, но теряет устойчивость. Без посторонней поддержки он уже функционировать не может. Мобилизованный таким образом позвоночник можно легко выпрямить и затем стабилизировать конструкцией.

Для установки конструкции наиболее широко используется крепление транспедикулярными винтами, количество которых может достигать 20. При введении транспедикулярных винтов происходит значительное ослабление заднего отдела позвоночника, т.к. для их введения приходится удалять суставные отростки позвонков (до 40 суставов) и высверливать в дужках каналы диаметром до 8 мм и длиной 60-70 мм. Суставные отростки удаляют и с другой целью – увеличить подвижность позвоночника.
Для увеличения фотографии нажмите на неё
Винты проводятся через дужки в тело позвонка
Винты проводятся через дужки в тело позвонка
Винты проводятся через дужки в тело позвонка
Винты проводятся через дужки в тело позвонка
Винты проводятся через дужки в тело позвонка. К винтам крепится стержневая конструкция. Введение винтов – очень сложная и рискованная процедура, при которой возможно прямое повреждение спинного мозга, нервов и крупных сосудов.

У разных производителей конструкции имеют свои особенности, но их объединяет использование круглых негнущихся стержней, ломкость и самое главное - необходимость дополнительного укрепления созданием костного футляра, когда поверх конструкции накладываются собственные косточки пациента – рёбра, отростки позвонков, иногда – фрагменты тазовых костей, что наносит дополнительную травму. Если конструкция вынужденно удаляется по каким- либо причинам (боли, нагноение, образование свищей и т.д.), позвоночник становится неуправляемым.

Таким образом, при установке импортных конструкций позвоночнику наносятся серьёзные травмы, по сути дела, множественные переломы в количестве 100-120. Вряд ли такую методику можно признать адэкватной, в отличие от российской, при которой никаких травм позвоночнику не наносится.

Пример 1

Пациентка А. Родилась в 1992 году. В 2008 году в 15 летнем возрасте ей была сделана операция в одной из центральных клиник России по поводу сколиоза. Во время операции вскрывалась грудная клетка с целью доступа к грудным позвонкам. Удалены 3 межпозвоночных диска ( 1 операция). После вытяжения за голову (2 операция) был открыт задний отдел позвоночника, после чего, согласно американской методике, были удалены 19 остистых отростков в шейном, грудном и поясничном отделах, а также 2 ребра, удалены межпозвонковые суставы, пересечены связки между позвонками (3 операция). После таких операций позвоночник стал подвижным (мобильным). Была установлена конструкция “Horison” фирмы “Medtronic Sofamor Danec” (США) (4 операция). Через месяц произошло смещение верхнего конца конструкции , поэтому через 2 месяца конструкция была переустановлена (5 операция).
Для увеличения фотографии нажмите на неё
Пациентка А. Родилась в 1992 году. 5 операций Пациентка А. Родилась в 1992 году. 5 операций Пациентка А. Родилась в 1992 году. 5 операций Пациентка А. Родилась в 1992 году. 5 операций
На снимках рентгенологический и косметический результат удовлетворительный, но качество жизни оказалось на очень низком уровне. После операции пациентка появились постоянные интенсивные боли в левом плече, которые распространялись на всю левую руку. Сон стал прерывистым, через короткое время приходилось искать удобное положение. За ночь приходилось выпивать до 3-х упаковок обезболивающих таблеток. Резко ограничились движения – невозможно было повернуть голову, сидеть и наклоняться вперёд. Чтобы надеть носки, брюки, нужна была посторонняя помощь. Кроме того, пациентка испытывала сильное напряжение в позвоночнике, которое объяснялось тем, что позвоночник продолжал расти, но конструкция оставалась прежней длины.Она обращалась в клинику, где произведена операция, а также в другие ортопедичекие больницы. Ортопеды утверждали, что конструкция стоит хорошо, так что повода для жалоб нет. Однако при внимательном рассмотрении стало понятно, что жалобы на неврологические боли и другие неприятности были обоснованы. Во – первых, на операции был повреждён позвоночник. Множественные травмы позвоночника (около 100) не могли остаться без последствий в виде болей. Во-вторых, верхний (головной) конец конструкции оказался расположенным в шейном отделе на уровне 5 шейного позвонка и фиксировался довольно грубыми крючками Харрингтона, которые хорошо видны на фотографии удалённой конструкции.

В нашей клинике ей было предложено удалить конструкцию “Horizon” и установить российскую растущую конструкцию.
Удалённая конструкция «Horison» Для увеличения фотографии нажмите на неё
Удалённая конструкция «Horison»


Для увеличения фотографии нажмите на неё
После удаления конструкции “Horizon” боли исчезли, но сколиоз стал быстро прогрессировать, что было связано с разрушением связей между позвонками после удаления дисков, остистых отростков, суставов и связочного аппарата позвоночника. Из-за обильного кровотечения из костных каналов в позвонках, где располагались транспедикулярные винты, конструкция РосСПАК была установлена только через месяц . Позвоночник был выпрямлен, боли исчезли. Движения стали более свободными, качество жизни значительно улучшилось. Девушка смогла закончить университет и работает по специальности, ведёт активный образ жизни. Посторонняя помощь ей больше не нужна. В данном случае был получен хороший результат, но он мог быть гораздо лучше, если бы сразу была установлена упругая растущая конструкция

ПОСЛЕ операции Для увеличения фотографии нажмите на неё
ПОСЛЕ операции ПОСЛЕ операции ПОСЛЕ операции
В данном случае был получен удовлетворительный результат, но он мог быть гораздо лучше, если бы сразу была установлена упругая растущая конструкция.

Пример 2

Пациент 14 лет. Перенёс 6 операций. Родился в 1998 году. Искривление позвоночника было замечено с 7 лет. Лечение лечебной физкультурой, корсетами, мануальной терапией оказалось неэффективным. В 10-летнем возрасте ему была установлена конструкция CDI при искривлении позвоночника 42 градуса.. Для укрепления использовались 2 ребра, которые расположили вдоль позвоночника (???). Зачем это было сделано – непонятно, учитывая возраст и приближающийся период бурного роста, потому что пересаженные аутокости не растут (!). Были удалены также диски между позвонками. Через год стержень конструкции сломался, искривление увеличилось до 50 градусов. Сформировался большой рёберный горб, который был удалён. Была установлена довольно необычная конструкция с использованием в качестве опорный точек остистые отростки, к которым проволокой прикручен стержень. Такая система предлагалась ещё 40 лет назад, но оказалась неэффективной
ДО операции Для увеличения фотографии нажмите на неё
ДО операции ДО операции ДО операции ДО операции
При поступлении. Угол искривления позвоночника 65 градусов. На рентгеновском снимке видно, что установленная конструкция не удерживает позвоночник от искривления. Угол искривления стал больше, чем до операции (47-65 градусов).

В клинике сделаны 2 операции. На первой удалена конструкция, подготовлено ложе для новой конструкции.Для этого пришлось удалить рёбра, расположенные вдоль позвоночника на операции от 2008 года, освободить межпозвонковые промежутки от костных наслоений и восстановить частично подвижность позвоночника.
Вторая операция сделана через 2 месяца. Установлена растущая российская конструкция Для увеличения фотографии нажмите на неё
ПОСЛЕ операции ПОСЛЕ операции ПОСЛЕ операции ПОСЛЕ операции

Но полностью устранить искривление не удалось. Этому препятствовали костные блоки между телами позвонков, которые зафиксировали ротацию – результат операции от 2008 года – и костные блоки между дужками – результат операции от 2009 года. В данном случае результат операций в нашей клинике удовлетворительныцй. Рост увеличился на 6 см, внешний вид значительно улучшился. Угол искривления позвоночника уменьшился до 43 градусов. Упругая конструкция будет продолжать выпрямлять позвоночник и препятствовать прогрессированию сколиоза.