|
Сколиоз. Лечение
Сколиоз - боковое искривление позвоночника - одна из видимых сторон болезни. При этом деформируется вся грудная клетка, появляется горб, страдают внутренние органы. Правильнее говорить о «сколиотической болезни».
Далеко не всегда причиной сколиоза является болезнь позвоночника, хотя непосредственной причиной могут быть и врожденные дефекты развития позвонков. Известны и другие заболевания, при которых позвоночник может искривляться и вызывать типичную картину сколиоза - рахит, заболевания нервной системы, перенесённые травмы и заболевания, рубцы после операции, миопатии и.т.д.
Но существуют такие формы сколиоза, для которых видимой причины нет. Такие сколиозы – а их 90% от общего числа- называются «идиопатическими» или «диспластическими».
Какая бы причина ни вызывала деформацию в системе «позвоночник-грудная клетка», развитие деформации практически всегда одинаково. Происходит искривление позвоночника во фронтальной плоскости, одновременно позвонки на вершине искривления поворачиваются вокруг вертикальной оси.
Одновременно происходит поворот грудной клетки вправо или, чаще всего, влево, деформируются ребра, появляется выпячивание ребер (горб). Изменяется положение внутренних органов, постепенно ухудшается их функция. Происходит много других изменений, в результате чего больной начинает испытывать физические и моральные страдания.
 |
На этой рентгенограмме показано,что позвоночник сместился влево.
Вся грудная клетка смещена вправо. |
Почему разные причины вызывают однотипное развитие деформаций?
Наиболее достоверно этот феномен объясняет теория неодинаковой скорости роста правой и левой половины грудной клетки (теория ассиметрии роста). Причинами неодинаковой скорости роста правой и левой половины грудной клетки могут быть рубцы (в том числе после травм и операций), слабость мышц при рахите, полиомиелите, миопатиях и т.д.
Эта теория может объяснить, почему сколиоз мало заметен до определённого времени, а при бурном росте ребёнка в 10-13 лет вдруг как бы «просыпается». В период бурного роста ребенка деформации быстро увеличиваются и не поддаются консервативному лечению.
Согласно теории ассиметрии разница в скорости (градиент) роста правой и левой половины грудной клетки увеличивается. Позвоночнику ничего не остаётся, кроме как изгибаться под действием сдерживающей с одной стороны силы. С противоположной стороны рост грудной клетки ребёнка
продолжается естественным образом, в результате деформация быстро нарастает. Иногда искривление быстро увеличивается в течение нескольких месяцев.
Эта теория также объясняет, почему у подавляющего большинства больных (у 70% людей с искривлениями) сколиоз останавливается на первой или второй стадии и больше не прогрессирует. Это связано с тем, что разница в скорости роста правой и левой половины туловища (градиент) может быть незначительной, и после окончания бурного роста в 14-16 лет градиент роста уменьшается или выравнивается. Если в 16-17 лет искривление позвоночника незначительно, т.е. не превышает 20-25 градусов, можно предположить, что в дальнейшем искривление прогрессировать не будет. Этим пациентам не требуется оперативное лечение.
Практический вывод из этой теории очевиден: необходимо выровнять скорость роста правой и левой половины грудной клетки.
Как это сделать?
Теоретически - очень просто. Нужно постоянно растягивать отстающую в росте половину грудной клетки. Благодаря пластичности тканей, которая сохраняется всю жизнь, можно удлинять конечности, устранять пороки развития и т.д., прикладывая постоянное растяжение. Это свойство тканей, универсальное для всех живых организмов, позволяет управлять формированием органов методом постоянного растяжения (дистракции) и широко применяется в ортопедии.
В использовании этой особенности организма мы видим решение проблемы сколиоза. Позвоночник рассматриваем как точку опоры. С правой и левой стороны на всю длину искривления устанавливаем упругие титановые пластины, которые постоянно воздействуют на искривленный позвоночник и заставляют его выпрямляться. Обычно для выпрямления позвоночника мы используем 3-4 пластины, т.к. упругость пластины - 29-30 кг. Позвоночник выпрямляется уже в ходе операции и продолжает выпрямляться длительное время – несколько лет.
Применяются гибкие пластины |
По мере роста вся конструкция удлиняется и не мешает ребёнку расти. Механизм удлинения конструкции прост. Титановые пластины фиксируются прижимами особой формы, которые легко скользят вдоль пластин.
 |
Принцип удлинения конструкции |
Конструкция надёжно крепится и сместиться не может. Она не мешает ребёнку ( и взрослому) в обычной жизни. Пациенты перестают замечать конструкцию через 1-2 месяца. Не только позвоночник, но и все органы, которые его окружают, развиваются в нормальных условиях.
В этом и заключается наше решение проблемы лечения сколиотической болезни у растущего ребёнка.
Ортопеды пытались хирургическим путём лечить позвоночник. Мы же лечим весь организм, рассматривая позвоночник как точку опоры
Почему ортопеды даже в крупнейших клиниках рекомендуют оперативное лечение только после окончания роста?
В 20 веке, когда развивалась хирургия сколиоза, попытки лечить растущих детей всегда заканчивались неудачей., т.к. растущий позвоночник , зафиксированный неподвижной конструкцией, изгибался ещё сильнее. Этот феномен был назван «коленчатым валом».
 |
Результат применения неподвижной конструкции у растущего юноши. Эффект «коленчатого вала» . Операция сделана в 2002 году в одной из центральных больниц. |
Методы операций были недостаточно совершенны, применялись жесткие неподвижные конструкции. Не было конструкции, которая росла бы вместе с ребёнком. Поэтому ортопеды пришли к выводу, что оперативное лечение нельзя применять у растущего ребёнка. С тех пор это бесспорное для того времени. положение сохранилось до наших дней.
Подвижная конструкция появилась в России в 70-х годах 20 века. Она прошла долгий и сложный путь развития и совершенствования. Сначала это была несовершенная конструкция Роднянского-Гупалова, затем значительно более удачная технология фирмы «Медилар». В настоящее время разработано целое семейство конструкций третьего поколения , значительно более совершенных, чем прежние.
Но основные принципы Российской методики остались неизменными:
- Динамичность: способность раздвигаться по мере роста ребёнка
- Упругость: благодаря чему конструкция оказывает постоянное растягивающее действие на отстающую часть грудной клетки
- Безопасность: Применение и установка конструкции не приводят к неврологическим осложнениям, которые чаще всего бывают необратимыми
- Малая травматичность: Благодаря особенностям конструкции отпадает необходимость в дополнительных операциях, нередко связанных с риском для жизни и здоровья.С этим связана быстрая реабилитация после операции – постельный режим не более 4-5 дней.
Применение надёжной российской подвижной конструкции позволяет предотвратить развитие тяжелых деформаций.
К сожалению, ещё далеко не все ортопеды осознали, что в России создана технология, позволяющая предупредить развитие тяжелых деформаций при начинающемся сколиозе у детей, хотя она имеет международное признание и престижные государственные награды. Методика российских ортопедов имеет необходимые сертификаты и другие разрешительные документы.
Парадоксально, но изменить взгляды ведущих российских специалистов очень трудно именно потому, что методика разработана в России.
Если бы это произошло в Америке или в любой другой развитой стране, эту методику наши специалисты стали бы немедленно применять в России и восторгаться талантом зарубежных медиков. Такое у нас в России уже происходило неоднократно – и с радио, и с телевидением, и с заменой крупных суставов, которые теперь мы очень задорого покупаем за рубежом. Такое может произойти и с чисто российской методикой раннего лечения сколиозов у детей.
В каком возрасле лучше делать операцию?
Операцию можно делать в любом возрасте. Вопрос о сроках операции для каждого пациента решается индивидуально, т.к. болезнь у каждого пациента протекает по своему. Нет двух одинаковых сколиозов.
Основное правило: чтобы ребёнок вырос здоровым, операция должна быть сделана ещё до того, когда сформируются выраженные деформации. Здоровье ребенка в этой ситуации целиком зависит от правильной тактики ортопедов (в первую очередь) и настойчивости родителей. Не только врачам, но и родителям необходимо знать, что в России сегодня существует возможность излечить ребёнка от сколиоза на ранних стадиях заболевания.
Если поликлинический ортопед советует продолжать консервативное лечение, а родители видят, что ребёнок всё больше и больше искривляется, родители вправе усомниться в компетентности такого врача!
Практически можно рекомендовать следующее. Когда появляются первые признаки искривления спины, особенно в возрасте 7-8 лет, нужно обратиться к ортопеду. Постоянный контроль за состоянием спины делается не на глазок, а под контролем рентгенограмм. Если у ребёнка 10-11 лет в течение 3-6 месяцев происходит быстрое нарастание деформации, угол искривления увеличивается более, чем на 5-6 градусов, необходима консультация ортопеда, имеющего опыт оперативного лечения сколиозов. Нельзя привлекать к лечению так называемых народных целителей, мануальных терапевтов, массажистов и других малокомпетентных людей. Не помогут. Но теряется время, и деформации могут стать необратимыми.
При развитии сколиоза появляется большое количество изменений, которые малозаметны, но играют существенную роль. Происходит неправильное развитие реберно-позвоночных углов, межпозвоночных дисков, суставов. Эти изменения необратимыи в последующем потребуют дополнительных калечащих вмешательств.
На этой рентгенограмме видно, что на вогнутой стороне искривления углы между ребрами и позвонками прямые. На выпуклой стороне – острые. Ребра имеют разную геометрию на вогнутой и выпуклой сторонах. |
После операции позвоночник хорошо выпрямлен. Реберные деформации существенно изменились в лучшую сторону, но сохраняется разница между правой и левой половинами грудной клетки. |
Наша концепция: оперативное лечение сколиоза у детей при наличии показаний необходимо начинать до начала бурного роста, а не после его окончания!
Лечение до начала бурного роста и при бурном росте (10-14 лет)
13 лет. До и после операции. Лечение надо было начать раньше, но результат хороший.
14 лет. До операции и через 5 дней после операции.
21 год. (г.Санкт-Петербург). Операция не делалась «до окончания роста», а после 18 лет - потому что «уже поздно».
 |
17 лет. (г. Москва). Результат консервативного лечения
 |
Можно ли выровнять скорость роста правой и левой половин грудной клетки консервативными методами?
Имеется в виду корсетотерапия, галотракция (вытяжение), массаж, лечебная или специальная физкультура, мануальная терапия, иглорефлексотерапия и т.д. На отстающую в росте половину грудной клетки необходимо приложить растягивающее усилие не менее 100 кг. Причем эта сила должна действовать постоянно. Однократное воздействие бесполезно и может даже причинить вред. При излишней нагрузке корсетом могут возникнуть пролежни вплоть до вскрытия плевральной полости.
 |
Следы от заживающих пролежней и инфицирования кожи после применения корсета Шено. Искривление продолжает прогрессировать. |
Если приложить избыточное усилие, можно разорвать соединение между рёбрами, что приведёт к тяжким последствиям. При мануальной терапии невозможно развить нужное усилие, т.к. точкой приложения сил является вершина остистых отростков. Мышцы спины при сколиозе всегда гипертрофированы с выпуклой стороны вследствие попытки организма противостоять искривлению позвоночника. Лечебная физкультура полезна, но не в состоянии развить мышцы настолько, чтобы они были способны удержать позвоночник. То же самое относится и к другим методам консервативного лечения.
Сколько времени должно осуществляться постоянное растягивающее усилие, чтобы ребёнок вырос здоровым?
Совершенно очевидно, что на всё время, пока растёт ребёнок и формируется его скелет. Этот срок известен – до 20-25 лет.
Единственным способом реально помочь при прогрессирующем сколиозе является хирургическое лечение!
При этом очень важно знать, что операция показана не всем, а только тем детям, у которых происходит быстрое прогрессирование болезненного процесса!
Можно ли помочь взрослым пациентам с уже законченным ростом и выраженными искривлениями?
Да, можно, с помощью наших стабильных конструкций, разработанных специально для взрослых.
Нужна ли специальная подготовка перед операцией?
Специальной подготовки не требуется. Мы не разделяем точку зрения тех ортопедов, которые проводят «выпрямление и мобилизацию» позвоночника перед операцией. Это довольно мучительные для ребёнка методы скелетного вытяжения. При этом эффект незначительный. Особенности операции по российской методике позволяют достигнуть гораздо большего эффекта в ходе операции.
Как проходит лечение в вашей клинике?
Перед началом лечения пациенты осматриваются и проходят углубленное обследование. Сюда включаются, помимо традиционных методов – рентгенографии, клинических и биохимических анализов - и более современные методики. Многоспиральная компьютерная томо-графия (МСКТ), денситометрия для определения кальция в костях, в необходимых случаях –магнитно-резонансная томография (МРТ), УЗИ, допплерография и т.д.
Клиника очень хорошо оснащена современным диагностическим оборудованием, на котором работают высококлассные специалисты - кандидаты и доктора медицинских наук. Для обследования отводится один день. По итогам обследования разрабатывается план операции и анестезиологического пособия.
На следующий день после госпитализации делается операция, которая продолжается 5-7 часов. Мы не сторонники сделать операцию как можно быстрее. На своем многолетнем опыте мы убедились, что быстрота часто идет в ущерб качеству операции.
Например, можно произвести хирургический доступ к позвоночнику за 20 минут и потерять 3 литра крови. Тот же доступ можно сделать за 1,5 часа, но потеря составит 300-400 миллилитров. Поворот позвонков вокруг вертикальной оси можно сделать за 10 секунд с опасностью сломать позвонки (такой «деротационный маневр» применяется при операциях в системе Катреля-Дебюсси). Мы производим поворот очень мягко, постепенно, под визуальным контролем. Эта часть операции, которую мы считаем важной, занимает не менее полутора часов. Ни в одном случае мы не наблюдали повреждения позвонков.
Поворот позвонков по нашей методике очень эффективен. Одновременно уменьшается или полностью устраняется деформация грудной клетки, исчезает горб уже по ходу операции.
 |
 |
| Поворот позвонков вокруг вертикальной оси (деротация). Позвонок принял нормальное положение. Форма грудной клетки восстановилась. Горб исчез. |
Так же эффективно устраняются деформации и в других плоскостях. Боковое искривление (собственно сколиоз) устраняется сближением пластин поперечными стяжками:
 |
 |
Во время операции создаются нормальные изгибы туловища.
 |
 |
Все остальные этапы операции также проводятся крайне деликатно, чтобы не повредить ничего в позвоночнике, надежно и аккуратно закрыть довольно большое раневое пространство. Операция всегда заканчивается косметическим швом.
После операции пациенты возвращаются в свои палаты, где их ждут родные. В реанимационных мероприятиях после наших операций необходимости, как правило, нет. Этот вопрос решают анестезиологи совместно с лечащим врачом.
Сразу же после операции больным разрешается поворачиваться в кровати, сначала с посторонней помощью, а затем самостоятельно! Через 4 суток пациенты начинают ходить. Через 10 суток снимаются швы, пациент выписывается из клиники. К этому времени уже можно ехать поездом, на машине, лететь самолетом. С пациентами поддерживается связь в течение 5 лет и более – проводятся ежегодные осмотры, обследования, в последнее время чаще всего через Интернет.
Переливается ли кровь во время операции?
Да, переливается. Особенностью методики в нашей клинике является то, что мы крайне редко прибегаем к переливанию донорской крови. Обычно кровь для операции сдают сами пациенты или их ближайшие родственники – мамы или папы в объёме 350-400 мл. Аутозабор крови делается за 3-4 дня до операции. За это время кровь у пациента успевает восстановиться естественным образом. Так мы стремимся избежать осложнений при гемотрансфузии и не допустить развития антител в организме будущих мам. Наличие антител в дальнейшем может быть причиной выкидышей и других осложнений во время беременности.
Можно ли находиться родным в палате после операции?
Мы настоятельно рекомендуем родным находиться в палате вместе с пациентом во время лечения. Для этого у нас созданы все условия. Все палаты только двухместные. Вторую кровать, как правило, занимают родные пациента.Это несколько увеличивает расходы, но пребывание в течение 11 дней не слишком обременительно для бюджета лечения и компенсируется спокойной обстановкой для пациента. В палате есть все необходимые удобства, делающее пребывание в ней достаточно комфортным. Родственники при этом видят, как проходит лечение и помогают медикам.Никто лучше мамы не сможет помочь ребенку, особенно когда ему тяжело!
Как проходит период после операции?Насколько сильные боли испытывают пациенты после операций на позвоночнике?
Раньше, ещё 3-4 года назад, трудной проблемой для нас было эффективное обезболивание после операции. Пациентам ( в том числе и детям) мы были вынуждены вводить наркотические препараты опийного ряда – промедол, омнопон, морфий и т.д., сильные обезболивающие путём частых иньекций – до 10-15 уколов в сутки. Это было не всегда эффективно и возможно. Во многих случаях приходилось прибегать к уговорам, советовать «потерпеть».
Сейчас эта проблема у нас решена! Мы применяем эффективное длительное постоянное обезболивание в течение 3-4 суток через специальный катетер, введённый в позвоночный канал. При этой методике в позвоночный канал постоянно вводится мощное обезболивающее лекарство (наропин), скорость введения контролируется специальным прибором - инфузоматом.
 |
Введён катетер для длительного обезболивания |
Интенсивность болей определяет сам пациент, никто другой за него это решить не может. Как правило, родственники быстро осваивают методику и сами участвуют в обезболивании под контролем мед. персонала. Наши пациенты практически не испытывают болей после операции.
Понимая, что пациенты подвергаются тяжелым психологическим и физическим стрессам, неизбежными при хирургическом лечении, мы стремимся максимально облегчить этот этап в их жизни и сделать лечение эффективным, безопасным и по возможности комфортным.
Насколько ограничиваются движения после операции?
Операции по нашей методике незначительно ограничивают объём движений. Это связано с тем, что конструкция располагается, в основном, в грудном отделе, объём движений в котором составляет 5-6% от общего объёма движений позвоночника.
 |
Через год после операции |
Можно ли познакомиться с результатами лечения в Вашей клинике?
Примеры лечения наших пациентов:
| Непосредственный результат после операции |
| Через 1,5 года. На рентгенограмме – уменьшились свободные концы пластин, рост увеличился на 8 см. Ребёнок продолжает расти |
| Удлинение конструкции при бурном росте ребёнка. Рост увеличился на 21 см. Свободные концы пластин вышли из нижнего блока, нагрузку взяли вышележащие блоки. |
| Пациентка 13 лет. До и после операции. |
| Рентгенограммы до и после операции (непосредственный результат и через 3 года). На последней рентгенограмме - конструкция удлинилась, что видно по свободным концам пластин, которые стали заметно короче. Остаточная кривизна значительно уменьшилась, это хорошо заметно на глаз. При измерениях – остаточная кривизна уменьшилась на 8 градусов. Рост увеличился на 6 см. |
До операции
 |
После операции
через 2,5 года после опреции
 |
Наша методика продолжает развиваться. Надеемся, что нам удастся сохранить приоритет российской науки в ортопедии сколиозов, и в России не будет кривых и горбатых людей. |
